莱 芜 市 卫 生 局 制

填写说明

1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。

2、本申请书必须打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列，装订成册。

6、本申请书一式二份，均用A4纸打印或复印，字体为宋体小四号字。

	申 请 单 位	莱芜市信洁纯净水厂			经 济 性 质		个   体
	单位负责人	李   鹏			法人及法人代表		无
	单 位 地 址	莱芜市钢城区辛庄镇   路  号			电   话		6888888
	职 工 人 数	6人			应体检人数		6人	邮政编码	271100
	固定资产（万元）	40			使 用 面 积		360m2
	竣工验收认可证书	无			原卫生许可证号		无
	申请许可项目 瓶装纯净水的加工与销售※※※
	申请单位保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）              法定代表人/负责人（签字）                                       年     月     日
	所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）： □（1）食品卫生许可证申请书； □（2）单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件； □（3）法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）； □（4）加工经营场所、场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）复印件； □（5）生产经营场所、场地平面布局图及生产工艺流程图； □（6）企业卫生管理组织和制度； □（7）新建、改建、扩建工程的设计卫生审查认可书、竣工卫生验收认可书； □（8）企业负责人及食品卫生管理员培训合格证明、职工名单、从业人员健康培训合格证明复印件； □（9）卫生设施、消毒方法等基本情况； □（10）卫生许可审查量化评分表； □（11）产品配方、两个定型包装产品样品、标签及说明书； □（12）企业标准； □（13）食品样品全项目检验报告； □（14）餐饮具消毒效果检测报告； □（15）企业化验室情况（检验设备；检测项目；检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）； □（16）食品进行委托加工的，还应当提交委托加工合同书和受委托加工企业卫生许可证，且受委托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺的产品； □（17）卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。
	其他需说明的问题：
收到申请日期：     年   月   日           监督员签名：				受理日期：      年   月   日           监督员签名：
现场审核意见：                          现场审核人签名：                                 年    月    日
法制与审验科意见：           负责人签名：   年    月    日			卫生监督机构意见：           负责人签名：   年    月    日			卫生行政部门意见：           负责人签名：   年    月    日
卫生行政部门审批许可项目：             （公章） 年    月    日				发证日期及编号   发证日期：        年    月    日   编号：莱卫食证字（     ）第      号         有效期限：  年  月  日至    年  月  日

健康培训合格证明（原件）