公共场所卫生许可证申请书

莱 芜 市 卫 生 局 制

填写说明

1、本申请书由申请人填写后交指定卫生监督机构。

2、本申请书必须打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。

5、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列，装订成册。

6、本申请书一式二份，均用A4纸打印或复印，字体为宋体小四号字。

	申 请 单 位	莱芜市正德宾馆			经 济 性 质		个 体
	单位负责人	张立民			法人及法人代表		无
	单 位 地 址	莱芜市汶水花园168号			电   话		6811764
	职 工 人 数	8人			应体检人数		8人	邮政编码	271100
	固定资产（万元）	50			使 用 面 积		300m2
	竣工验收认可证书	无			原卫生许可证号		无
	申请许可项目： 客房※※※
	申请单位保证书     本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）        法定代表人/负责人（签字）                                          年     月     日
	所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）：   □  1、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件； □  2、从业人员健康查体合格证明复印件、从业人员卫生知识培训合格证明； □  3、房屋产权证明或租赁证明复印件； □  4、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明   复印件）；                □  5、卫生管理组织及制度； □  6、基础卫生设施情况； □  7、经营场所平面图和位置图； □  8、公共场所卫生质量检测报告； □  9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；       □（1）建设项目设计卫生审查认可书；       □（2）建设项目竣工卫生验收认可书； □  10、其它材料：
	其他需说明的问题：
收到申请日期：     年   月   日                                              监督员签名：				受理日期：      年   月   日                                                          监督员签名：
现场审核意见：                                                                                                        现场审核人签名：                                                                                                                      年    月    日
法制与审验科意见：         负责人签名：                  年    月    日			卫生监督机构意见：                    负责人签名：                            年    月    日			卫生行政部门意见：           负责人签名：                                        年    月    日
卫生行政部门审批许可项目：                 （公章）                                             年    月    日				发证日期及编号   发证日期：        年    月    日   编号：莱卫环证字（     ）第      号         有效期限：  年  月  日至    年  月  日

名称预先核准通知书或营业执照

法定代表人的资格证明

健康培训合格证明（原件）

卫生设施/消毒方法等基本情况

      卫生管理组织制度

卫生行政部门

认为需要提交的其他材料